Approvata la “Spending Review” e il “Decreto Balduzzi”, ma i veri problemi della Sanità sono ancora tutti irrisolti!

In Primo Piano, Politica Sanitaria
Dopo l’approvazione della Spending Review, e’ arrivato il cosiddetto decreto Balduzzi, il quale contiene norme che, seppur apprezzabili, non toccano i veri problemi del nostro sistema sanitario, come e’ stato spiegato dal prof. Cavicchi nel suo intervento Il decreto Balduzzi e il “riformismo che non c’è”. A questo punto viene da chiedersi chi e quando avrà il coraggio di affrontare, senza pregiudizi e con onesta’ intellettuale, il tema delle riforme necessarie per garantire un bene primario come e’ quello della salute.

L’attuale crisi finanziaria, che non va dimenticato è “crisi del debito degli Stati”, ha reso ancora più urgente la necessita’ di affrontare il tema della sostenibilità del nostro sistema di Welfare, che vuol dire sanità e pensioni.

Il problema delle pensioni e’ stato “risolto” scaricando totalmente i costi sulle generazioni future, negandogli di fatto questo diritto. E’ ipotizzabile o, meglio ancora, accettabile che la stesso possa avvenire in ambito sanitario?

Il tema delle modalità di organizzazione del sistema sanitario e delle attuali condizioni di insostenibilità sono sul tavolo da tempo, e il problema non riguarda esclusivamente l’Italia, ma tutto il mondo occidentale e non solo (leggi  The Economist Health-care reform. Heroes dare to cross.Two articles examine the crisis in China’s health-care system. In the first we look at how China pays the bills”). Sulle cause molto e’ stato detto. Dal fenomeno demografico dell’invecchiamento della popolazione e il conseguente aumento delle patologie di tipo cronico-invalidanti che necessitano di interventi sanitari protratti nel tempo; all’innovazione tecnologica, che pur portando enormi miglioramenti nei risultati conseguiti, diversamente da quanto accade negli altri settori, tende ad incrementare i costi, anziché contenerli (cosidetto effetto Baumol”). Tutti tendono ad evidenziare che, in un meccanismo perverso di autofagia, più il sistema tende a migliorare, permettendo di ottenere risultati nell’ambito della salute, più i costi aumentano portando al collasso il sistema stesso.

Cosa fare allora?

La risposta sicuramente la più facile, che da anni viene ripetuto come un mantra ossessivo, e’ “riduciamo gli sprechi”.

Cosa sacrosanta! Ma e’ sufficiente?

Secondo studi americani si può considerare inutile il 30% della spesa sanitaria corrente ed ammesso che si possa ridurre a zero con interventi mirati (obiettivo praticamente irraggiungibile per molti motivi), in considerazione del trend di aumento costante della spesa il risultato dei risparmi verrebbe vanificato in circa 10 anni . Quindi si alla lotta agli sprechi e all’inneficenza, ma non basta!

Secondo alcuni esperti e’ giunto il momento di prendere atto che la fase espansiva della scienza medica e’ terminata ed accettare una politica che non sia solo di “razionalizzazione” ma di vero e proprio “razionamento” delle risorse in ambito sanitario (Beyond the “R Word”? Medicine’s New Frugality), proposta che trova il sostegno tra gli estimatori della cosidetta “decrescita felice”. Ma se indaghiamo a fondo le dinamiche della spesa sanitaria, scopriremo che e’ in corso un aumento costante della quota della spesa sanitaria pro-capite “consumata” in prossimità della morte, in particolare nell’ultimo anno di vita di una persona (tanto che si stima che fatto uguale a 100 il valore della spesa sanitaria nel corso dell’esistenza di una persona, 25 viene speso nell’ultimo anno di vita), a prescindere dall’eta anagrafica al momento del decesso.  E’ da qui, quindi, che dovremmo iniziare l’azione di “razionamento”? Quale sarebbe la reazione di una opinione pubblica che considera la risposta ai sui bisogni di salute un diritto non solo acquisito ma assolutamente insindacabile e garantito (Art 32 Costituzione Italiana)? Pensiamo solo ai provvedimenti della Magistrtura in casi come la “terapia Di Bella” o quello della piccola Celeste a Brescia di questi giorni, ove e’ stato sancito il diritto di ricevere “gratuitamente” terapie non validate dal punto scientifico!

Eppure, ormai da anni e’ in atto nel nostro Paese un razionamento strisciante, senza che il problema sia stato affrontato con una discussione pubblica. La lunghezza delle liste di attesa, ormai spinta oltre il tollerabile per la maggior parte delle prestazioni sanitarie, e’ un modo poco trasparente, ma soprattutto senza nessuna assunzione di responsabilità, di introdurre uno sbarramento all’accesso al Sistema Sanitario e di procedere ad un contenimento dei costi. E di questo, malgrado i proclami reiterati degli assessorati alla Sanità regionali e del Ministero alla Salute, non si vede soluzione.

Tutto ciò e’ inevitabile o si può provare a pensare ad azioni che puntino ad una riduzione dei costi di produzione e ad una riduzione della domanda, senza limitare i diritti della persona?

Il problema della riorganizzazione dei processi di produzione della salute e’ da tempo al centro del dibattito nel mondo anglosassone, coinvolgendo non solo “gli addetti ai lavori” ma anche l’opinione pubblica, attraverso i grandi media. Da più parti si comincia a guardare fuori dalle tradizionali organizzazioni sanitarie come, ad esempio, le grandi catene di produzione di servizi alla persona, che hanno saputo coniugare qualità dei prodotti e contenimento dei costi, puntando su “economie di scala” che non penalizzino le necessita’ del singolo cliente, valorizzando la specializzazione e professionalità di ogni operatore coinvolto (“BIG MED: le catene di ristorazione hanno imparato a combinare controllo della qualità, limitazione dei costi e innovazione. Può fare lo stesso il sistema sanitario?” di ATUL GAWANDE su The New Yorker). Contemporaneamente stanno emergendo esempi di assistenza sanitaria che mirano ad una “demedicalizzazione” del sistema, investendo su figure professionali alternative nell’ambito sanitario, in base al semplice motto “perché pagare di più quando lo posso avere a meno?” (“Il futuro della medicina: cacciare fuori il dottore. La centralità dei medici nel sistema sanitario e’ messo in discussione.” su The Economist ). Da segnalare che, spesso, tali modelli sono stati “pensati” ed attuati soprattutto nei paesi emergenti, da sempre costretti ad affrontare il problema della scarsità delle risorse.

Più delicato il problema della riduzione della domanda, se non si vuole incorrere nei rischi di una semplice azione di “razionamento” imposta dall’alto. In questo caso diventa prioritario intervenire sullo stato di salute delle persone, superando il vecchio concetto di “medicina preventiva”, caratterizzata da interventi standardizzati su grossi numeri e di conseguenza troppo dispersivi e dispendiosi. In alternativa investire tempo e risorse sulla “medicina proattiva”, basata su interventi precoci e personalizzati a soggetti, opportunamente selezionati, a rischio di specifiche patologie. Il passaggio da una “medicina di massa” ad una “medicina del singolo”, con assunzione diretta della responsabilità di ognuno sul proprio stato di salute, implica un profondo ripensamento della figura del medico di famiglia che da “guaritore di malattia” deve passare ad essere “garante dello stato di salute”, da “guardiano dell’acesso al sistema sanitario” (gatekeeper) a “facilitatore”, inteso come nodo centrale (hub) di una rete di servizi in cui ogni singolo individuo con i propri bisogni di salute, espressi e non, trovi la propria risposta personalizzata.

Per far questo il medico di famiglia (medico di medicina generale o pediatra di libera scelta) deve fare suoi gli strumenti di una Patient-Centered Medicine (Getting the Methods Right — The Foundation of Patient-Centered Outcomes Research S.E. Gabriel and S.-L.T. Normand August 30, 2012 ), quali la farmacogenomica, l’epigenetica (1), l’Information Managment e Technology, inserendoli ed integrandoli in quella concezione dell’”amicizia medica” che presuppone nel malato fiducia e confidenza, e nel medico una chiara volontà di aiuto tecnico nel rispetto dei bisogni e delle preferenze di ciascuno. Patto che acquista senso e completezza solo in una comune assunzione di responsabilità, unico mezzo per superare quelle diffidenze reciproche che sono la causa prima della “medicina difensiva”,

Ma se il futuro e’ quello di una medicina centrata sull’individuo e sulla “scelta”,  ha ancora senso affidarsi ad un sistema sanitario pensato per proporre servizi uniformi, basati su una programmazione che, per definizione, tende ad azzerare le differenze soggettive? E, sopratutto, se affermiamo che il diritto alla salute e’ un diritto individuale, e ad ognuno spetta la scelta di perseguirlo nei modi e nei tempi a lui congeniali, può il sistema sanitario continuare ad essere finanziato senza responsabilizzare il singolo individuo sulle risorse “consumate” (The Role of Consumer Copayments for Health Care: Lessons From the RAND Health Insurance Experiment and Beyond)? A meno che non si voglia ancora affidarsi all’utopia del “da ognuno secondo le sue possibilità, ad ognuno secondo i suoi bisogni” (Karl Marx), ripensare il sistema di finanziamento, adattarlo ai nuovi bisogni, e’ il primo e imprescindibile passo di una vera azione riformatrice ormai non più rimandabile.

Ma  per fare questo ci vuole molto “coraggio”… e di questo in giro se ne vede poco!

1)Epigenetica: la branca della biologia che studia le interazioni causali fra i geni e il loro prodotto cellulare e pone in essere il fenotipo (Conrad Waddington)